入院中の患者さんが使用する義歯（入れ歯）、補聴器、眼鏡などの私物紛失は、全国の急性期病棟や療養病棟で後を絶たない深刻な医療安全上のトラブルです。「私物だから患者の自己責任」と放置していませんか？ 認知症やせん妄、急性期疾患で自己管理が困難な患者さんの私物については、病院側が寄託契約や安全配慮義務に基づく重大な法的責任（弁償義務）を問われるケースがあります。本記事では、英国NHSのガイドラインや最新医学論文、日本医療機能評価機構の報告を踏まえ、紛失を防ぐ病棟管理の4大原則と、万一の紛失時に見落としてはならない「誤嚥・誤飲事故」の緊急対応プロトコルを脳神経内科専門医が徹底解説します。 🖥 本記事の解説スライドを全画面・ビュアーで閲覧できます 全16スライドのカード一覧、高解像度拡大表示、PDFダウンロードに対応しています。 ▲ クリックで高解像度版・Webインフォグラフィック（医知創造ラボ）を開きます 1. なぜ病棟で義歯や補聴器が紛失するのか？ 2. 単なる紛失にとどまらない「臨床的被害」 3. 病院の法的責任と「自己管理」の限界 4. 英国NHS指針に学ぶ「紛失防止の4大原則」 5. 【最重要】紛失発覚時に直ちに行うべき初動対応と誤嚥スクリーニング 1. なぜ病棟で義歯や補聴器が紛失するのか？ 入院患者さんが身につける義歯や補聴器、眼鏡は、日常生活や治療上の意思疎通に欠かせない極めて重要な身体補助具です。しかし、急性期病院における物品紛失事故の大部分をこれらが占めています 1 , 2 。 英国の急性期病院トラストを対象とした多施設調査（Mannら、2017年）では、5年間で695件もの義歯紛失が報告され、病院が支払った弁償総額は約35万ポンド（約7,000万円超）、1件あたり最大2,200ポンド（約44万円）に達したことが明らかになっています 2 。また、Doshiら（2022年）の単施設調査でも、報告された紛失事例の発生場面として以下の3つが典型パターンとして特定されています 1 。 ① 食事トレー・配膳下膳時： 食後に外した義歯をティッシュペーパーや紙コップ、お盆の上に仮置きし、下膳時にスタッフや配膳スタッフが生ゴミ・下膳残飯と一緒に誤廃棄してしまうケース。 ② リネン・シーツ交換時： 就寝中や安静時に外れた義歯・補聴器がシーツや枕カバーの隙間に紛れ込み、シーツ交換時に巻き込まれてそのままリネン回収袋へ送られるケース。 ③ 病棟移動・検査・手術時： 救急外来から一般病棟への転棟、ICUへの入室、手術室やCT・MRI室への移乗・申し送りの過程で置き忘れや脱落が発生するケース。 2. 単なる紛失にとどまらない「臨床的被害」 義歯や補聴器の紛失は、単に「高価な私物がなくなった」「病院が弁償するかどうか」という金銭的トラブルにとどまりません。患者さんの生命と入院転帰に直結する重篤な臨床的リスクをもたらします。 栄養障害と脱水： 義歯を失うと咀嚼が不可能になり、十分な食事摂取ができなくなります。食形態の低下（ミキサー食等への変更）による食欲減退や低栄養、サルコペニアの進行を招きます 1 , 2 。関連する栄養管理については 誤嚥性肺炎を繰り返す重度認知症患者の栄養管理の選択肢 もご参照ください。 誤嚥・窒息の直接リスク： 後述するように、「紛失した」と思われていた義歯が実は気道や食道に迷入していたという重大医療事故が日本医療機能評価機構に多数報告されています 4 。摂食嚥下の基本評価については 嚥下障害の早期サインと受診の目安 で整理しています。 せん妄・認知機能低下・転倒リスク： 補聴器や眼鏡を失うと感覚遮断（Sensory deprivation）が生じ、周囲の状況が正しく認識できなくなります。これが引き金となって急性期病棟でのせん妄発症率が有意に上昇します 3 。さらに、聴力低下がある入院患者では転倒リスクが約1.4倍〜1.5倍に跳ね上がることが疫学研究で示されています 3 。高齢者の転倒対策は 高齢者の転倒予防 外来指導テンプレート も合わせてご覧ください。せん妄の急性期管理については 高齢認知症患者のせん妄：緊急時の薬物療法 で詳述しています。 3. 病院の法的責任と「自己管理」の限界 病院ではよく「私物の紛失・盗難について病院は一切の責任を負いません」という免責条項を入院案内等に記載しています。しかし、法律上、この免責が常に有効とは限りません 5 。 特に重要なのは、 「患者自己管理」と「病院管理（預かり）」の境界を病棟で曖昧にしないこと です。認知機能が低下した患者さんの物品を漫然とベッドサイドに放置したまま紛失した場合、病院の管理責任が追及される可能性が極めて高いことを現場全体で共有する必要があります 5 。 4. 英国NHS指針に学ぶ「紛失防止の4大原則」 英国NHS Englandの公式指針（Mouth Care Matters事業：Preventing and managing denture loss in hospitals）では、義歯紛失を防ぐための具体的かつ標準的な病棟ルールが提唱されています 2 , 6 。これを日本の病棟実務に落とし込むと、以下の「4大原則」として集約できます。 外したら即「記名付き専用ケース」へ： ティッシュ、紙コップ、膿盆、お盆への仮置きは院内全面禁止。ケース本体と蓋の両方に「患者氏名＋ID」を油性ペンやネームシールで明記する。 保管場所を固定する： 床頭台の上に放置せず、「床頭台の第1引き出し内の専用ボックス」など病棟で統一された定位置に必ずしまう。病棟預かり品はナースステーションの施錠棚へ。 移動・転棟・検査時のチェックを申し送る： 病棟間転棟、手術室・カテ室・画像検査室への移乗時、およびシーツ交換時には「義歯・補聴器の所在」をチェックリスト形式で申し送る。 退院・転院時の返却突合確認： 退院時および転院搬送時に、入院時持参品リストと現物を患者本人・家族と突き合わせて確認し、受領確認を得る。 5. 【最重要】紛失発覚時に直ちに行うべき初動対応と誤嚥スクリーニング 「患者さんの入れ歯が見当たらない」と報告を受けたとき、多くの現場では真っ先にゴミ箱やリネン室の捜索を始めます。しかし、 医師・看護師が最優先で確認すべきは「患者さんの気道と消化管」です 4 。 公益財団法人日本医療機能評価機構の「医療事故情報収集等事業」および歯科ヒヤリハット事例では、以下のような事例が繰り返し警告されています 4 。 「病棟で義歯を紛失したとされ、ベッド周辺を捜索したが見つからなかった。数日後に発熱とSpO2低下が出現し、胸部単純X線およびCTを施行したところ、右主気管支内に義歯の金属フック（クラスプ）が迷入していた」 「認知症の入院患者が義歯を紛失。特に訴えがなかったためそのままにされていたが、数日後に突然の呼吸困難で心肺停止となり、喉頭蓋直下に義歯が嵌頓して気道を完全閉塞していた」 したがって、義歯紛失が疑われた場合の初動プロトコルは以下の順序で進めなければなりません。 Step 1: バイタルサインと呼吸・嚥下状態の確認 喘鳴（ストライダー、ウィーズ）、呼吸困難感、SpO2低下、嚥下痛、流涎（つばが飲み込めない）がないかを直ちに確認します。 Step 2: 口腔内および咽頭の直視確認 ペンライトと舌圧子を用いて口腔内、咽頭後壁、舌根部に義歯や異物が引っかかっていないかを確認します。 Step 3: 画像診断（頸部・胸部・腹部単純X線）の検討 高齢者、認知症、せん妄、意識障害、急性期脳卒中患者などで所在不明の義歯（特に部分床義歯）がある場合、本人の自覚症状が乏しくても直ちに頸部・胸部X線（必要に応じて腹部単純X線やCT）を撮影し、気道・食道内迷入を除外します。義歯床自体はレジン（プラスチック）でX線透過性の場合がありますが、金属クラスプ（留め具）や人工歯の放射線不透過性マーカーが写るかを確認します。 Step 4: 物理的捜索とインシデント報告 病室内のゴミ箱、食事カート、シーツ・リネン袋、直近に移動した検査室（CT室、内視鏡室等）を速やかに捜索し、院内安全管理部門へインシデント報告を提出します。 Q1. 入院誓約書に「私物の紛失は一切責任を負いません」とサインをもらっていれば、弁償しなくてよいですか？ いいえ、必ずしも免責されません。手術や検査などで病院側が直接預かった物品（寄託契約成立）や、認知症・せん妄等で患者本人に自己管理能力がないと病院側が認識していた場合、民法上の善管注意義務や安全配慮義務違反となり、病院側に賠償責任が認められる可能性が高いです。 Q2. 義歯をティッシュに包んで置いておく患者さんにはどう指導すればよいですか？ 「ティッシュに包むとゴミと間違えて捨ててしまう事故が非常に多い」という実態を具体的に説明し、病院から提供する「氏名入りふた付き専用ケース」に必ず入れるよう指導します。自己管理が困難な場合は、病棟スタッフが預かるか、ご家族に相談してスペア以外の不要な装飾品・予備具は持ち帰っていただくのが安全です。 Q3. 紛失した義歯を弁償する場合、金額は新品の購入額になりますか？ 法律上の損害賠償額は原則として「紛失時点の時価（交換価値）」が基準となります。購入からの経過年数や減価償却が考慮されるため、必ずしも新品の全額補償とはなりませんが、早期の再作製にかかる実費や患者・家族との話し合いによって柔軟に解決を図ることが一般的です。 監修 ：今村久司（脳神経内科専門医・指導医／総合内科専門医・指導医） ※本記事は病棟医療安全および患者私物管理に関する一般的知見をまとめたものです。個別の法的判断や医療事故対応については、所属施設の医療安全管理部門や顧問弁護士にご相談ください。 Doshi M, et al. The impact of a quality improvement initiative to reduce denture loss in an acute hospital. Br Dent J. 2022;1-7. doi:10.1038/s41415-022-4137-6. PMID: 35379926. Mann J, et al. An investigation into denture loss in hospitals in Kent, Surrey and Sussex. Br Dent J. 2017. doi:10.1038/sj.bdj.2017.728. PMID: 28839235. Tiase VL, et al. Impact of Hearing Loss on Patient Falls in the Inpatient Setting. Am J Prev Med. 2020;58(6):839-844. doi:10.1016/j.amepre.2020.01.019. PMID: 32444002. 公益財団法人日本医療機能評価機構. 医療事故情報収集等事業／歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業 報告書・医療安全情報. 厚生労働省. リスクマネージメントマニュアル作成指針・医療安全管理体制の整備について. NHS England. Guidelines for Preventing and Managing Denture Loss in Hospitals and Community Residential Settings (Mouth Care Matters). ビタミンB1欠乏シリーズ 第3回｜医療者向け 食べられない状態が続いている患者に、せん妄、眼球運動の異常、ふらつきが現れた。脳MRIで両側内側視床に左右対称の高信号があれば、ウェルニッケ脳症（Wernicke encephalopathy：WE）を考える重要な手掛かりになります。しかし、画像が正常だからといって、WEを除外することはできません。 今回の要点は、 「MRIの典型像を知ること」と「典型像を待たずに動くこと」を両立させる ことです。飲酒歴の有無だけで候補から外さず、栄養状態と神経症状を結びつけて考えます。EFNSガイドラインも、アルコール性・非アルコール性の双方でMRIを診断の補助として位置づけています。 [1] 動画で確認する（約7分29秒） 臨床確認カードをダウンロード（A4 PDF） MRIでは、まず左右対称の4部位に注目する WEの典型的なMRI所見として知られるのは、 内側視床、乳頭体、視蓋板、中脳水道周囲 の左右対称性変化です。T2強調像・FLAIRでの高信号などが手掛かりになります。 [2] この4部位をすべて認めることが診断の条件ではありません。また、大脳皮質や小脳などの非典型部位にも変化が報告されています。典型部位が見つかるかどうかに加え、病変の分布、症状、栄養欠乏の背景を合わせて評価します。[2,3] 実際のMRIで確認する：視床・中脳水道周囲・視蓋板 以下はPatelらが2018年に報告した、非アルコール性WEの実症例です。消化管手術歴を持つ女性が、腸管運動障害で入院し、その後に傾眠と眼球運動障害を呈しました。掲載するのは原著Figure 1の症例画像で、生成AIで作ったMRIではありません。 [4] 図1．ウェルニッケ脳症のMRI所見と1週間後の変化。 A：下部視蓋板のT2 FLAIR高信号（青矢印）。挿入画像は造影所見。B：中脳水道周囲灰白質の高信号（赤矢印）。C：両側内側視床のT2 FLAIR高信号（緑矢印）。D：同部位のDWI所見。E〜H：チアミン治療後、1週間後に撮影された対応画像。出典：Smit Patel, Karan Topiwala, Lawrence Hudson. Wernicke’s Encephalopathy . Cureus. 2018;10(8):e3187, Figure 1. DOI: 10.7759/cureus.3187 。© 2018 Patel et al. Creative Commons Attribution 3.0（CC BY 3.0） 。原著図のパネル・矢印を保持して掲載。 上段では、視床だけでなく、中脳水道周囲と視蓋板にも注目してください。 この図で示している典型部位は3か所であり、乳頭体の病変が示されているとは説明しません。 一般的な典型部位の一覧と、個々の症例画像に実際に写っている所見を区別することが大切です。 下段では1週間後に信号変化が軽減しています。ただし、これは単一症例の治療前後の観察です。治療効果の大きさを証明する比較試験ではなく、画像改善が完全な臨床回復を保証するものでもありません。この患者はその後、肺炎、敗血症、多臓器不全を合併して死亡しています。画像の改善だけを切り出して「治癒した症例」と理解しないようにします。 [4] MRIが陰性でも、WEを除外できない Isenberg-Grzedaらは、がん専門病院の入院患者で、精神科コンサルテーションを通じて診断された非アルコール性Wernicke-Korsakoff症候群（WKS）18例を後方視的に報告しています。この18例のうち、 MRIが施行されたのは10例で、典型所見を認めたのはその10例中3例 でした。 [3] この数字を「WEのMRI感度は30％」と読み替えることはできません。精神科へ紹介され、臨床診断と追加の支持所見などの条件を満たした症例集積であり、WEが疑われる全患者を同じ条件で検査した診断精度研究ではないからです。それでも、臨床的に診断された患者すべてに典型画像が出るわけではないことは読み取れます。 MRIは疑いを支持し、ほかの病変を検討するために使います。撮影できた場合も、陰性結果だけで栄養欠乏と神経症状のつながりを切らないことが重要です。疑いが強ければ、撮影や結果の確定を待つ間にも対応を進めます。[1,3] 三徴を待たず、Caine基準の4項目を確認する 古典的三徴は、意識・精神状態の変化、眼球運動異常、歩行失調です。しかし、すべてが揃わない症例がしばしば報告されています。先ほどの 非アルコール性WKSのがん入院18例では、三徴が揃ったのは2例 でした。この「2例／18例」は当該集団の結果であり、WE全体に共通する割合ではありません。 [3] Caineらの操作的基準は、次の4項目中2項目を用います。 [5] 意識・精神状態の変化、または軽度の記憶障害 第4項目の意識変容と記憶障害は、別々の2項目として数えません。日々の診療では、摂取量低下の経過を確認し、眼球運動、協調運動、注意・記憶まで評価するための整理に役立ちます。 ただし、 Caine基準はアルコール症例から作られ、剖検例を含む集団で後方視的に検証された基準 です。EFNSの「4項目中2項目」というLevel Bの推奨も、アルコール症例に対するものです。非アルコール性患者に使う場合は、この由来と適用範囲を踏まえた援用になります。[1,5] がん入院18例の報告では、全例が栄養欠乏と意識変容を有し、Caine基準で診断されていました。著者らは、MRI、血中チアミン濃度、治療反応のいずれかによる追加の支持所見も症例の採用条件にしています。「食べていない＋せん妄」の2項目だけで、ほかの原因を検討せず全例をWEと確定する、という意味ではありません。 [3] アルコール歴のない、病棟のせん妄でも考える がん入院18例では、注意や短期記憶、覚醒状態の障害が目立ち、臨床的にはせん妄として現れていました。飲酒歴がないという理由でWEを候補から外すと、このような患者を拾えません。 [3] 食事摂取不良、持続する嘔吐、消化管手術など、チアミン欠乏につながる背景を確認します。感染や薬剤など別の原因がある患者でも、栄養欠乏の評価が不要になるわけではありません。身体所見、画像、栄養歴をつなぎ、せん妄の原因を複数持つ可能性も考えることが実務上の要点です。[1,3,4] チアミンは速やかに。ただし低血糖治療は遅らせない WEが疑われる、または明らかな患者へのチアミン投与は、EFNSガイドラインで推奨されています。炭水化物に先立つ投与はLevel Cで、強い比較試験による裏付けとは区別して読む必要があります。救急に入院するリスク患者への非経口補充には、良好実践点（GPP）としての推奨も示されています。 [1] ここから「チアミンが準備できるまで、低血糖にブドウ糖を投与してはいけない」と結論してはいけません。SchabelmanとKuoの文献レビューでは、この順序に関する根拠は症例報告・集積などの水準にとどまり、 低血糖患者へのブドウ糖投与を遅らせることは推奨できない としています。低血糖は速やかに是正し、チアミンも同時、またはその後速やかに補充する、という整理です。 [6] 採血が直ちに可能なら投与前に検体を確保しますが、検査結果やMRIの確定を治療開始の必須条件にはしません。具体的な投与量、期間、国内製剤との関係は第4回で扱います。 [1]

MRIでは、内側視床・乳頭体・視蓋板・中脳水道周囲を意識して確認する。 MRI陰性や三徴の欠如、飲酒歴がないことだけでWEを除外しない。Caine基準は由来と射程を踏まえて使う。 疑った段階で速やかな対応を進める。低血糖の是正をチアミン待ちで遅らせない。 WKSでは記憶障害が残存しうるため、急性期の画像だけで評価を終えず、その後の認知機能にも注意が必要です。 [7] MRIの典型像を覚える目的は、画像で診断を完結させることではなく、栄養歴と症候から生じた疑いを、次の行動につなげることにあります。 Galvin R, et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. Eur J Neurol . 2010. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03153.x Zuccoli G, Pipitone N. Neuroimaging findings in acute Wernicke's encephalopathy: review of the literature. AJR Am J Roentgenol . 2009. PubMed:19155417 Isenberg-Grzeda E, et al. Nonalcoholic Thiamine-Related Encephalopathy (Wernicke-Korsakoff Syndrome) Among Inpatients With Cancer: A Series of 18 Cases. Psychosomatics . 2016;57:71–81. doi:10.1016/j.psym.2015.10.001 Patel S, Topiwala K, Hudson L. Wernicke’s Encephalopathy. Cureus . 2018;10(8):e3187. doi:10.7759/cureus.3187 Caine D, Halliday GM, Kril JJ, Harper CG. Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke's encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 1997;62:51–60. doi:10.1136/jnnp.62.1.51 Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. J Emerg Med . 2012. doi:10.1016/j.jemermed.2011.05.076 Kopelman MD, et al. The Korsakoff syndrome: clinical aspects, psychology and treatment. Alcohol Alcohol . 2009. PubMed:19151162 本記事は医療者向けの一般的な情報提供です。個別の診断・治療は各施設の体制と患者の状況に応じて判断してください。情報確認日：2026年9月9日。 「原因不明の乳酸アシドーシス」や難治性の循環虚脱に直面したとき、チアミン（ビタミンB1）欠乏症を想起できているでしょうか。湿性脚気は高心拍出量という教科書的な典型像を欠くことが多く、衝心脚気や消化器型脚気では数時間単位で急速に悪化するため、血中チアミン濃度の測定結果を待つ猶予はありません。今回は、脚気の病型別サインと検査の限界、そして結果を待たずに診断的治療へ踏み切るための根拠を整理します。 📊 動画を見る時間がない方へ ― スライド資料をご用意しています 本動画で使用した全20枚のスライドを、Web上で閲覧またはPDFでダウンロードできます。要点だけ素早く確認したい方はこちらをご利用ください。 📖 スライドを閲覧（全20枚） 📄 PDFをダウンロード ※ 画像をクリックすると、拡大できるインフォグラフィック版を開きます この記事の3つの重要メッセージ 脚気の病型地図：乾性・湿性・衝心・消化器型・乳児 乾性脚気（多発神経炎）とGBS・ビタミンB12欠乏の鑑別 湿性脚気：心不全なのにEFは下がらない？ 衝心脚気：循環虚脱と重度乳酸アシドーシス 消化器型脚気と乳児脚気：手術室や小児救急での見落とし 検査の限界：血中チアミンは信頼できる指標ではない 「結果を待たない」診断的治療の実際と安全性 この記事の3つの重要メッセージ 前回の記事 では、現代の日常診療におけるチアミン欠乏のリスク集団と体内貯蔵の短さを整理しました。今回は、病型ごとの臨床像と検査の限界に踏み込みます。まず押さえておきたい3つの柱は次のとおりです。 湿性脚気の「典型的特徴」は多くの患者で欠けている： 高心拍出量・低体血管抵抗という教科書像に対し、実際は低心拍出量、心筋梗塞様所見、心嚢液貯留、重症肺高血圧など多彩です。心エコーの駆出率（EF）は低下せず、むしろ過収縮（EF 85%など）を示すことがあります 17 , 21 , 24 。 血漿チアミン濃度はチアミン栄養状態の信頼できる指標ではない： 基準範囲やカットオフ値、検体管理にコンセンサスがなく、全血チアミン二リン酸（TDP）測定では人種差が診断名より10倍以上大きく分散を説明しました。血中チアミンも赤血球トランスケトラーゼ活性（ETKA）も特異度に欠け、迅速には結果が出ません 23 , 26 , 30 。 脚気の唯一の確定的治療は、チアミン急速静注の治療的トライアルである： 欠乏を疑った場合、検査結果を待たずに静注します。数分から数時間で血行動態が改善することがあり、全血チアミンがその場で測定できない状況で経験的に投与し、初回2時間で昇圧薬を離脱できた症例も報告されています 23 , 26 。 脚気の病型地図：乾性・湿性・衝心・消化器型・乳児 チアミン欠乏症の臨床像は、末梢神経障害（乾性脚気）、うっ血性心不全（湿性脚気）、急速に循環不全に陥る衝心脚気、中枢神経症状を来すWernicke脳症／Korsakoff症候群、そして消化器症状を主とする消化器型脚気など極めて多彩です 15 。集中治療室（ICU）では「原因不明の乳酸アシドーシス」として現れることも少なくありません 15 。 チアミンはピルビン酸脱水素酵素（PDH）の必須補酵素であり、欠乏するとピルビン酸からアセチルCoAへの変換が滞り、乳酸への変換が亢進して乳酸アシドーシスが生じます。脚気は「浮腫と乳酸アシドーシスを伴う心筋症」とも記述されます 16 。チアミンの半減期は1〜12時間と短く、体内総量は約30〜50 mg（筋肉に約40%）しかありません 16 , 26 。補給が途絶えると備蓄はおよそ数週間（報告により2〜3週間、あるいは4〜6週間）で枯渇するため、短期間の絶食や異化亢進でも急激に発症します 16 , 26 。 乾性脚気（多発神経炎）とGBS・ビタミンB12欠乏の鑑別 乾性脚気は、下肢遠位部から始まる左右対称性のしびれや脱力、感覚障害、深部腱反射の減弱・消失を特徴とします。神経伝導検査（NCS）では、感覚運動優位の軸索性多発神経炎のパターンを呈し、左右非対称は稀で、Guillain-Barré症候群（GBS）に特徴的なsural-sparingパターン（腓腹神経が保たれる現象）はほぼ認められません 18 。 急性の経過をとる場合、GBSと誤認されて免疫グロブリン静注（IVIg）が行われてしまう事例も報告されています。GBSと脚気ニューロパチーを見分けるポイントとして、3週間以上の経過、眼振、錯乱・混乱、声帯機能障害、体液過剰所見、脳脊髄液蛋白の正常、血清乳酸値の高値、NCSでsural-sparingパターンを欠くことなどが挙げられます 18 。アルコール使用障害、肥満外科手術後、神経性やせ症などを背景とする急性軸索性多発神経炎は一つの症候群として捉えられ、いずれも髄液蛋白は正常を保ちます 19 。 また、ビタミンB12欠乏（悪性貧血など）も軸索性末梢神経障害を来すことがあり、典型的な病像から外れて下肢脱力・しびれで発症した症例報告があります 20 。栄養障害や体重減少を伴う多発神経炎では、チアミンと同時にB12の評価も欠かせません。 ※末梢神経障害の体系的鑑別手順については、こちらの記事も参考にしてください。 ビタミンB12欠乏症の診断と治療【医療従事者向け総説】原因・症状・MMA/ホモシステイン・補充法を最新エビデンスで解説 日常診療のしびれ初期対応については以下の解説をご参照ください。 しびれが出たら何科？ ― 脳神経内科・整形外科・内科の使い分け 湿性脚気：心不全なのにEFは下がらない？ 湿性脚気は「高拍出性心不全（High-output heart failure）」を呈します。高拍出性心不全は、一般に安静時心拍出量（CO）>8.0 L/min、または心係数（CI）>4.0 L/min/m² と定義されます 24 。末梢血管抵抗の著明な低下により静脈還流が増加し、代償性に心拍出量が増大する病態です。 臨床医が陥りやすい最大の落とし穴は、 「心不全だから心エコーで左室収縮能（EF）が落ちているはずだ」という思い込み です。湿性脚気では左室駆出率が低下しないばかりか、むしろ過収縮（hyperkinetic）を呈することがあり、左室駆出率85%（EF 85%）やLVEF 70%を示した症例が報告されています 21 , 24 。 また、心嚢液貯留や収縮性心膜炎様の血行動態（constrictive physiology）を合併し、チアミン投与後に速やかに消退した症例もあります（CI 5.35 L/min/m²、血中チアミン13 ng/mL［基準24〜66］に対し、チアミン100 mg/日静注を行い約7時間で改善） 21 。さらに、湿性脚気では体液過剰や血行動態異常に伴い腎機能障害を合併することが知られており、アフリカ連合部隊の湿性脚気集団発生（精査33例）では血清クレアチニン上昇が13/33例（39.4%）に認められました 17-a （Leiらもこの知見を引用して言及しています 17 ）。下肢浮腫や息切れがあり、EFが保たれた心不全患者で、フロセミドへの反応が不良であったり乳酸アシドーシスを伴う場合は、湿性脚気を疑う必要があります。 衝心脚気：循環虚脱と重度乳酸アシドーシス 湿性脚気が劇症化し、急激な循環虚脱と高度の代謝性アシドーシスに陥る病態が「衝心脚気（Shoshin beriberi）」です。「衝心」とは、邪気が心臓を突き上げるように急激に悪化するという東洋医学の古名に由来します。 衝心脚気は、敗血症性ショックや重症心筋炎ときわめて類似した病態を呈します。Dabarらの報告では、敗血症でもアルコール使用障害でもない重症患者4例において、血清乳酸値が23 mmol/Lに達する重度の乳酸アシドーシスと難治性の循環虚脱を来しました 23 。大量の輸液やノルアドレナリンなどの昇圧薬に全く反応しないショック状態に対し、チアミン100 mgを単回静注したところ、数分以内に平均動脈圧（MAP）が改善し、6〜48時間以内に循環虚脱と代謝異常が是正されました 23 。 またHungらの報告でも、乳酸値16.9 mmol/L、心エコーでLVEF 70%の過収縮を認めた症例において、チアミン初回投与から2日以内に昇圧薬を離脱できています 24 。肺動脈カテーテル（PAC）は高拍出状態（CI高値・SVR低値）を迅速に確認する手段として有用であり、敗血症や血管拡張性ショックと鑑別がつかない難治性ショックにおいて、チアミン反応性を評価する重要な手掛かりとなります 24 。 消化器型脚気と乳児脚気：手術室や小児救急での見落とし 脚気の病型は神経と循環器にとどまりません。2004年にDonninoらが「それまで認識されていなかった症候群（a previously unrecognized syndrome）」として提唱したのが「消化器型脚気（gastrointestinal beriberi）」です 25 。 Vuらの報告した81歳男性の症例は、この病型の臨床像を克明に示しています 26 。患者はお酒を飲まず、栄養状態も良好でしたが、急性腹痛、傾眠、低血圧で来院しました。重度の代謝性アシドーシスと腹膜刺激徴候を認め、腸間膜虚血などの急性腹症を疑われて緊急試験開腹術が施行されましたが、消化管の虚血や壊死といった器質的病変は見当たりませんでした。術後も乳酸値は最高14.4 mmol/Lまで悪化し、アドレナリン投与を要するショック状態が続きましたが、チアミン欠乏が想起されてチアミン200 mg/日×5日間の静脈内投与が開始されたところ、初回投与からわずか2時間でアドレナリンを離脱できました 26 。全血チアミン濃度の測定結果はその場では得られず、臨床的な疑いに基づいて経験的に投与されたものです 26 。 一方、乳児におけるチアミン欠乏（乳児脚気）も見落とされやすい病態です。完全母乳栄養の乳児に発症する心臓型脚気では、下腿浮腫や全身浮腫といった大人の古典的な症状を欠くことが多く、多呼吸、陥没呼吸、頻脈といった呼吸不全様・敗血症様の症状で来院します 22 。心エコーでは心拡大、右心系拡張、肺高血圧を認めます 22 。さらに、重症の肺高血圧クリーゼ、低血圧性ショック、代謝性アシドーシス、急速に進行する重度脳症を呈した乳児例の集積もあり、チアミン静注により劇的な改善が得られています 28 。乳児領域の系統的レビューでも、特異的な診断検査が存在しない以上、「治療的チアミン・チャレンジの閾値を低く保つこと」が現時点で最良のアプローチであると強調されています 27 。 検査の限界：血中チアミンは信頼できる指標ではない 「チアミン欠乏を疑ったら、まず血中濃度を測って確認してから治療しよう」というアプローチは、現場では通用しません。検査には以下の深刻な限界があります。 血漿チアミンは体内状態を反映しない： 血漿中のチアミンは体内のごく一部にすぎず、チアミン栄養状態の信頼できる指標ではありません 26 。細胞内チアミンを反映する基準法（criterion standards）は赤血球チアミン二リン酸（TDP）濃度や赤血球トランスケトラーゼ活性（ETKA）とされていますが、広く一般の検査室で迅速に測定できるものではありません 23 , 26 。 人種差が大きく、基準値・カットオフに合意がない： 全血TDP濃度を測定した研究では、アルコール使用障害群、HIV群、健常対照群の3群間でTDP濃度に有意差を認めず、人種（黒人が白人より低値）が診断名より10倍以上大きく濃度の分散を説明しました 30 。さらに、検体の取り扱い（遮光や抽出法）や、欠乏を定義する基準範囲・カットオフ値について国際的なコンセンサスが存在しません 30 。 機能的検査（ETKA）の交絡と標準化： ETKAに外因性TPPを添加した賦活率（ETKac／TPP効果）は鋭敏な指標ですが、トランスケトラーゼ酵素自体の絶対量が低下している状態では解釈が交絡します。基礎ETK活性測定の標準化プロトコル整備が現在も進められている段階です 29 。 結果が出るまでに時間がかかる： 血中チアミン測定は外注検査となることが多く、結果が戻ってくるまでに時間を要します。その間に衝心脚気や消化器型脚気は死に至りかねません。 「結果を待たない」診断的治療の実際と安全性 検査に特異度や即時性がない以上、 脚気の唯一の確定的治療は「チアミン急速静注の治療的トライアル」です 23 。チアミンを静脈内に投与し、数分から数時間以内に血圧の上昇や乳酸値の低下、尿量の増加といった血行動態・代謝パラメーターの劇的改善が確認できれば、それがチアミン欠乏の確定診断となります 23 。 診断的治療に踏み切るうえで後押しとなるのが、チアミンの高い安全性です。Zahrらは「欠乏が疑われる場合、ビタミンB1はほぼ無害に投与できる」と述べています 30 。Leiらが引用したWrennらの後ろ向き研究では、チアミン100 mgのボーラス静注を受けた989例において、重大な反応は掻痒感1例のみ、軽微な反応も一過性の局所刺激11例にとどまりました 17 。 日本の保険診療においても、フルスルチアミン塩酸塩（アリナミンF注など）の電子添文において、 「ウェルニッケ脳症」「脚気衝心」が独立した適応症として正式に記載 されており、静脈内注射が承認された投与経路となっています 31 。制度上も想定された病態であり、原因不明の重度乳酸アシドーシスや昇圧薬不応のショックを見たら、検査用の採血を提出した直後に結果を待たず、チアミン静注を開始する姿勢が救命につながります（※具体的な投与量プロトコルや維持療法、マグネシウム補正については第4回で詳しく扱います）。 末梢神経障害の初期評価や検査手順を確認したい方は、こちらの診断補助ツールもご活用ください。 ポリニューロパチー 鑑別・検査ツール その他の各種診断・評価ツールは以下よりご利用いただけます。 医療者監修の症状チェック・診断補助ツール一覧 本記事は医療従事者向けの情報提供を目的としており、個別の診療方針を規定するものではありません。実際の治療は患者の病態、各施設の規程、および最新の医薬品添付文書に基づいて判断してください。 監修 ：今村久司（京都大学医学部卒・医学博士／脳神経内科専門医・指導医／総合内科専門医・指導医／てんかん学会専門医・指導医） Attaluri P, et al. Thiamine Deficiency: An Important Consideration in Critically Ill Patients. Am J Med Sci. 2018. 356(4):382-390. doi: 10.1016/j.amjms.2018.06.015 PMID: 30146080 Mrowicka M, et al. The importance of thiamine (vitamin B1) in humans. Biosci Rep. 2023. 43(10). doi: 10.1042/BSR20230374 PMID: 37389565 Lei Y, et al. Wet beriberi with multiple organ failure remarkably reversed by thiamine administration: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2018. 97(9):e0010. doi: 10.1097/MD.0000000000010010 PMID: 29489643 [17-a] Watson JT, et al. Outbreak of beriberi among African Union troops in Mogadishu, Somalia. PLoS One. 2011. 6(12):e28345. doi: 10.1371/journal.pone.0028345 PMID: 22205947 Saini M, et al. Acute flaccid paralysis: Do not forget beriberi neuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2019. 24(1):145-149. doi: 10.1111/jns.12297 PMID: 30569499 Hamel J, et al. Acute nutritional axonal neuropathy. Muscle Nerve. 2018. 57(1):33-39. doi: 10.1002/mus.25702 PMID: 28556429 Ahmed A, et al. 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